AUT 2012

Demande d’Autorisation d’usage à des fins Thérapeutiques (AUT) 1. Renseignements sur le (la) sportif(ve) EN LETTRES MAJUSCULES À remplir par l’intéressé(e) Nom * : Prénom * : Pour les mineurs, identité d’un des parents ou du tuteur légal Père Mère autre... More

Demande d’Autorisation d’usage à des fins Thérapeutiques (AUT) 1. Renseignements sur le (la) sportif(ve) EN LETTRES MAJUSCULES À remplir par l’intéressé(e) Nom * : Prénom * : Pour les mineurs, identité d’un des parents ou du tuteur légal Père Mère autre Nom * : Prénom * : Sexe * : Femme Homme Date de naissance * (jj/mm/aa) : Adresse * : Ville * : Code Postal * : Pays * : Tél. * : Courriel : Fédération * : Sport * : Discipline : Niveau de compétition le plus élevé atteint au cours de la présente saison sportive : SHN PROFESSIONNEL NATIONAL RÉGIONAL DÉPARTEMENTAL Vous participez à des compétitions internationales, l’AMA ou votre fédération internationale vous a informé que vous faisiez partie des sportifs soumis à leurs contrôles * : Oui Non Organisation sportive nationale : Si handicap, précisez * : Votre formulaire doit être complété lisiblement en français ou en anglais. La demande doit être accompagnée d’un chèque d’un montant de 30 € libellé à l’ordre de : « agent comptable de l’ Less