ATTESTATION DE SALAIRE
POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIERES
MALADIE MATERNITE PATERNITE
SÉCURITÉ SOCIALE
N° 11135*02
(Art.
L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale)
EMPLOYEUR
NOM -...
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ATTESTATION DE SALAIRE
POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIERES
MALADIE MATERNITE PATERNITE
SÉCURITÉ SOCIALE
N° 11135*02
(Art.
L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale)
EMPLOYEUR
NOM - PRÉNOM ou DÉNOMINATION
ADRESSE
N° TÉLÉPHONE
(facultatif)
Code postal
Numéro SIRET S il s agit d une entreprise de travail temporaire, cocher cette case
ASSURÉ(E)
N° D IMMATRICULATION MATRICULE DANS L ENTREPRISE
(facultatif)
NOM PATRONYMIQUE - PRÉNOM
(suivi, s il y a lieu, du nom d usage)
ADRESSE
Code postal
EMPLOI ou CATÉGORIE PROFESSIONNELLE
RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L ÉTUDE DES DROITS (1)
Date du dernier jour de travail Situation à la date de l arrêt
Date de reprise du travail
Reprise à temps partiel Motif médical (avec accord de la CPAM) Non repris ce jour
OU
Raison personnelle
CAS GÉNÉRAL MONTANT DE LA COTISATION
PLUS DE 200 H DE TRAVAIL Pour la période du au
CAS PARTICULIERS MONTANT DE LA COTISATION
PLUS DE 800 H DE TRAVAIL
SALAIRES
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